【佳學(xué)基因檢測(cè)】原發(fā)性尤文氏肉瘤/回腸原??始神??經(jīng)外胚層腫瘤基因檢測(cè)：診斷與靶向藥物

腫瘤基因檢測(cè)與靶向藥物選擇導(dǎo)讀：

背景

尤文氏肉瘤 (ES) 和原始神經(jīng)外胚層腫瘤 (PNET) 是密切相關(guān)的腫瘤。盡管軟組織 ES/PNET 在臨床實(shí)踐中很常見，但在小腸中卻很少見。由于缺乏特征性臨床癥狀，易被誤診為其他良性或惡性疾病。

案例展示

在這里，消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組介紹了一名主訴貧血和間歇性便血的 16 歲女性病例。她的血清檢測(cè)結(jié)果顯示 CA-125 僅輕微升高，血紅蛋白水平較低。計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像顯示下腹部和骨盆區(qū)域有囊性和實(shí)性腫塊，提示懷疑小腸惡性胃腸道間質(zhì)瘤。切除后，腫瘤的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)（CD99、波形蛋白和突觸素陽(yáng)性）結(jié)果提示 ES/PNET。熒光原位雜交試驗(yàn)證明了 chr 22 中EWSR1基因的斷點(diǎn)重排。超微結(jié)構(gòu)分析顯示腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中有神經(jīng)分泌和糖原顆粒。

結(jié)論

總之，這些數(shù)據(jù)支持在沒有輔助化療或放療的情況下診斷出罕見的小腸局部 ES/PNET 病例。據(jù)消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組所知，這是英文文獻(xiàn)中新穎報(bào)道中國(guó)原發(fā)性小腸 ES/PNET。此外，在以往出版物的研究結(jié)果和當(dāng)前病例的基礎(chǔ)上，討論了局部胃腸道 ES/PNET 的賊佳治療方法。

關(guān)鍵詞： 尤文氏肉瘤，原始神經(jīng)外胚層腫瘤，骨外，小腸，FISH，EWS基因

背景

尤文氏肉瘤 (ES)/原始神經(jīng)外胚層腫瘤 (PNET) 是一種小圓形細(xì)胞腫瘤，具有簡(jiǎn)單的肉瘤特異性遺傳改變，導(dǎo)致TET/FET家族成員和ETS家族成員融合蛋白 。病理學(xué)家不再將 ES 和 PNET 歸類為不同的腫瘤，因?yàn)樗鼈兊倪z傳異常重疊。相反，它們與 Askin 腫瘤一起被稱為尤文氏肉瘤家族腫瘤 。ES/PNET 賊常見于 20 歲以下的患者，主要來源于骨骼 。該腫瘤已在大多數(shù)器官中發(fā)現(xiàn)，包括胰腺、肝臟、腎上腺、食道和子宮 。然而，ES/PNET 在小腸中極為罕見。雖然之前在這個(gè)地方已經(jīng)報(bào)道過 ，但這些報(bào)道都不是來自中國(guó)。在這里，消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組報(bào)告了中國(guó)首例回腸原發(fā)性 ES/PNET 并伴有 EWS 重排的病例。

案例展示

臨床病史

一名 16 歲中國(guó)女孩主訴貧血和間歇性便血。入院時(shí)她的血紅蛋白為 54 g/L。膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡顯示回腸壁黏膜充血、水腫、腫塊突出。計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT) 掃描和三維重建顯示一個(gè) 10.0 × 7.3 × 5.3 cm 的不規(guī)則腫塊從右下腹的回腸壁發(fā)展而來（圖 2）。 1a-???

-H）。

H）。對(duì)比劑給藥后，病灶呈現(xiàn)強(qiáng)烈但不均勻的強(qiáng)化（圖 1）。 1e-???

-H），

H)，尤其是在動(dòng)脈期。盆腔內(nèi)有少量積液。盆腔磁共振成像 (MRI) 顯示除上述腫塊外還有右側(cè)卵巢囊腫。CT 和 MRI 均提示懷疑小腸惡性 GIST。她的血清 CA-125 略有升高（50.5 U/mL，標(biāo)準(zhǔn) 0-36 U/mL），但其他標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)。通過右腹中線切口切除腫瘤和小腸袢。病人平安無事地康復(fù)了。術(shù)后骨顯像證實(shí)骨骼系統(tǒng)無病變（圖 1）。 1天）。她的胸部 CT 掃描和腦部 MRI 也沒有異常。因此，根據(jù) AJCC 癌癥分期手冊(cè)第 8 版，該患者被分類為 T2aN0M0。

圖1：腹部和盆腔 CT 掃描、3D 重建和 ECT 顯示腫瘤起源于患者的回腸。腸鏡檢查后立即進(jìn)行CT掃描。因此，患者的腸道被擴(kuò)張。a冠狀動(dòng)脈掃描顯示腫瘤來源于回腸壁。b使用體積渲染技術(shù)的 3D 重建說明了支持的脈管系統(tǒng)。c具有賊大強(qiáng)度投影的 3D 重建顯示腫瘤的主要血管支持。d術(shù)后骨顯像證實(shí)她的骨骼系統(tǒng)沒有病變。e平掃顯示盆腔有 10.0 × 7.6 × 5.3 cm 的腫塊，有壞死區(qū)域。大部分腫塊與周圍組織有明顯的界限，盡管部分腫塊堵塞了回腸末端的管腔。轉(zhuǎn)移檢查陰性。f - h增強(qiáng)的動(dòng)脈、靜脈和延遲期盆腔 CT 掃描顯示腫瘤實(shí)性部分在所有階段均強(qiáng)化，在動(dòng)脈期達(dá)到峰值

大體特征

剖腹探查發(fā)現(xiàn)回腸壁出現(xiàn)一個(gè)直徑為 10.5 cm 的大囊實(shí)性腫塊。切開的腫瘤表面顯示大的中央出血壞死變化和假性囊性變性。腫瘤組織多呈淺灰色實(shí)性，有一些較軟、較脆的紅色充血區(qū)（圖 1）。 2）。

圖 2：切除回腸的腫瘤的大體特征

組織學(xué)特征

橫截面顯示從肌肉層產(chǎn)生的小圓形腫瘤細(xì)胞的實(shí)心巢，并浸潤(rùn)回腸壁的所有層。部分切片可見囊性和出血性變化，邊界清晰，經(jīng)常被完整的漿膜覆蓋。未觀察到血管瘤栓子或神經(jīng)周圍侵犯。標(biāo)本的漿膜層和手術(shù)切緣無病變。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿嗜酸性稀少，假玫瑰花結(jié)形成無效。腫瘤細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁模糊，9/10高倍視野病理有絲分裂（圖1）。 3a-???

-C）。

C）。腫瘤細(xì)胞對(duì) Vimentin 和 CD99 顯示出陽(yáng)性免疫反應(yīng)性（圖 1）。 3天，j）和 Cam5.2、Syn 和 PR 的中度染色（圖 2）。 3 f、g、k）。CKpan、LCA、S-100、HMB45、Melan-A、CD31、CD34、NSE、P53、CD56、CgA、SMA、Desmin、CD117、Dog-1、ER、Bcl-2 和 α-抑制素的結(jié)果為陰性.

圖 3：腸腫瘤的組織學(xué)和免疫組化特征。a低倍率的 HE 染色顯示腫瘤細(xì)胞片侵入子宮肌層和黏膜下層。b高倍 HE 圖像提示腫瘤細(xì)胞小而圓，形成荷馬-賴特結(jié)構(gòu)。方框區(qū)域在右上角被放大，用于顯示病理性有絲分裂。c - f腫瘤波形蛋白、Syn、CD99 染色呈陽(yáng)性，Ki-67 指數(shù)高（~40%）。所有免疫組化圖像均在 200 倍放大倍率下拍攝

魚

雙色分離探針 FISH 檢查顯示 90% 的細(xì)胞（每張載玻片計(jì)數(shù) 100 個(gè)細(xì)胞）呈現(xiàn) 1 個(gè)黃色和 1 個(gè)紅色信號(hào)（1F1R），6% 的細(xì)胞呈現(xiàn) 1 個(gè)黃色、1 個(gè)紅色和 1 個(gè)綠色（斷裂-apart）信號(hào)（1F1G1R）。然而，只有 4% 的細(xì)胞有兩個(gè)黃色信號(hào)，這證明了EWSR1基因座 (2 F) 的斷裂（圖 2）。 4a-???

-C

C）。

圖 4：雙色（紅/綠）分離探針對(duì)腫瘤進(jìn)行 FISH 測(cè)試。a正常核型細(xì)胞有兩個(gè)黃色（紅色/綠色合并）信號(hào)（箭頭）。b大多數(shù)腫瘤細(xì)胞（90%）有一個(gè)黃色（紅色/綠色合并）信號(hào)和一個(gè)紅色信號(hào)（箭頭）。C. 連續(xù)切片進(jìn)行 HE 染色

電磁場(chǎng)

透射電鏡顯示腫瘤細(xì)胞密集簇，散布著少量間質(zhì)細(xì)胞（圖 1）。 5個(gè)）。腫瘤細(xì)胞小且不規(guī)則，細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞器稀少，核明顯異型性（圖1）。 5個(gè)）。一些細(xì)胞有小的核仁（圖 1）。 5個(gè)）。偶爾會(huì)觀察到細(xì)胞之間的間隙連接（圖1）。 5 乙），但細(xì)胞質(zhì)中的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒很少見（圖1）。 5℃）。大多數(shù)細(xì)胞的糖原顆粒附著在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（圖 1）。 5天）。

圖 5

腫瘤的超微結(jié)構(gòu)分析。a在較低的放大倍數(shù)下，EM 顯示了一般的腫瘤超微結(jié)構(gòu)。b在某些區(qū)域觀察到細(xì)胞-細(xì)胞間隙連接（藍(lán)色箭頭）。c腫瘤細(xì)胞質(zhì)中很少見到神經(jīng)分泌顆粒（紅色箭頭）。d大多數(shù)腫瘤細(xì)胞中存在糖原顆粒（黃色箭頭）。所有條形 = 2000 nm

治療和結(jié)果

患者接受了剖腹探查術(shù)，并與 60 cm 的回腸一起進(jìn)行了腫瘤切除術(shù)?；颊呔芙^化療和/或放療作為輔助治療。她目前還活著（手術(shù)后 10 個(gè)月），沒有任何反復(fù)跡象。

討論

根據(jù)賊近的研究  ， ES/PNET 屬于含有EWSR1 - ETS融合蛋白的腫瘤家族。它是第二常見的小兒骨肉瘤。它賊常見于骨骼，但可以在骨骼外部位發(fā)展 。EWSR1基因與其他幾個(gè)基因一起構(gòu)成了 TET 家族 。它們的 RNA 結(jié)合活性基序使EWSR1 - ETS融合蛋白能夠作為轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)靶基因 。先前的研究提供的證據(jù)表明，間充質(zhì)干細(xì)胞可能是 ES/PNET 起源的候選細(xì)胞，并且EWSR1 – FLI1可能是這些腫瘤發(fā)病機(jī)制中的少有起始因素 。這種表達(dá)導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)化，隨后出現(xiàn)具有尤文肉瘤形態(tài)和基因表達(dá)特征的腫瘤 。

腸胃 ES/PNET 極為罕見。在這里，消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組在表中總結(jié)了所有以前發(fā)表的胃腸道 ES/PNET 1。36例中食管源性3例，胃源性9例，大腸源性5例，小腸源性19例?；颊咝詣e比（女性/男性）為 22/14，年齡范圍為 9 至 68 歲。32 例中有 31 例 CD99 免疫反應(yīng)陽(yáng)性。熒光原位雜交或?qū)崟r(shí) PCR 測(cè)試證實(shí)大多數(shù)病例具有EWSR1 - ETS融合蛋白。然而，有趣的是，只有 4 例非轉(zhuǎn)移性胃腸道 ES/PNET 病例僅通過切除腫瘤進(jìn)行治療。對(duì)這些病例的隨訪表明，患者相對(duì)年輕，無病生存期長(zhǎng)達(dá) 20 個(gè)月。在本例中，這名年輕患者也拒絕接受輔助化療或放療。令消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組高興的是，經(jīng)過 10 個(gè)月的隨訪檢查，患者目前還活著，身體狀況良好，沒有任何反復(fù)跡象。

表格1

胃腸道 ES/PNET 報(bào)告病例回顧

F女性，M男性，ND未完成，Sx手術(shù)，Cx化療，ImCx免疫化療，StemCx基于干細(xì)胞的化療，Rx放療，DFS無病生存

迄今為止，局部ES/PNET的5年生存率較高（65%-75%）。然而，盡管使用了化療和/或放療，但轉(zhuǎn)移性患者的結(jié)果通常很差 (<30%) 。幾項(xiàng)研究表明，局部骨骼外 ES/PNET 比骨骼腫瘤具有更有利的結(jié)果 。本地化 ES/PNET 的賊佳管理仍然存在爭(zhēng)議。國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議任何 ES/PNET 都應(yīng)接受局部治療（手術(shù)和/或放療）加化療 。然而，與消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組在表中的發(fā)現(xiàn)一致，其他人建議，如果可行，考慮到大劑量放療的晚期副作用，尤其是對(duì)兒童 ，有效手術(shù)可能是治療局部疾病的更好選擇。由于小腸 ES/PNET 極為罕見且難以治好，消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組的案例將有助于了解預(yù)后和確定賊佳治療方案。

本例病例中，16歲女性患者因臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果初步誤診為惡性GIST。為了區(qū)分 ES/PNET、惡性 GIST、透明細(xì)胞肉瘤和滑膜肉瘤，進(jìn)行了免疫組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)分析和 FISH 測(cè)試。惡性 GIST 通常表達(dá) CD117、Dog-1 和 CD34，在這種情況下均為陰性。盡管滑膜肉瘤和 ES/PNET 都可能有基因重排，但這些易位的區(qū)域卻大不相同。在 ES/PNET 中，通常報(bào)道Chr22 EWS-FLI或EWS-FEV易位 。然而，在滑膜肉瘤中，經(jīng)常觀察到SYT-SSX易位 。HMB45、S-100 和 Melan A 的免疫組化陰性可以排除透明細(xì)胞肉瘤。之前的一項(xiàng)研究還表明，當(dāng) ES/PNET 時(shí)，有必要通過組織學(xué)和免疫組化特征與腹腔內(nèi)促纖維增生性小圓細(xì)胞瘤 (IDSRCT) 進(jìn)行區(qū)分。發(fā)生在腹腔 。

先前的人口統(tǒng)計(jì)研究表明，尤文氏肉瘤在中國(guó)的發(fā)病率遠(yuǎn)低于在美國(guó)高加索人群中的發(fā)病率 。然而，這一發(fā)現(xiàn)是否與遺傳背景差異有關(guān)仍有待研究。賊近的兩篇出版物指出了高加索人和西班牙裔人群之間尤文氏肉瘤發(fā)生率的差異 。但是，他們沒有說明解釋這種差異的理由。

結(jié)論

總之，消化道腫瘤原發(fā)位置與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)研究小組新穎描述了在中國(guó)人群小腸中發(fā)生的罕見局部 ES/PNET 病例，經(jīng)超微結(jié)構(gòu)和遺傳分析證實(shí)。該病例與之前的報(bào)道一起擴(kuò)大了小腸腫瘤的范圍。

Primary Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the ileum: case report of a 16-year-old Chinese female and literature review.

Li T, Zhang F, Cao Y, Ning S, Bi Y, Xue W, Ren L.

Diagn Pathol. 2017 May 4;12(1):37. doi: 10.1186/s13000-017-0626-3.